O meningioma do tubérculo selar é um tumor que se desenvolve em uma região central da base do crânio, muito próxima dos nervos ópticos, do quiasma óptico e de importantes artérias intracranianas.
Para entender essa localização, é útil conhecer duas estruturas. A sela túrcica é uma pequena depressão óssea na base do crânio onde fica alojada a hipófise. Já o tubérculo selar corresponde à porção óssea situada imediatamente à frente da sela. É justamente dessa região que se originam os chamados meningiomas do tubérculo selar.
Embora sejam geralmente tumores benignos do ponto de vista histológico, sua localização torna o tratamento particularmente delicado, sobretudo pela proximidade com as estruturas responsáveis pela visão.
Quais sintomas podem ocorrer?
O sintoma mais característico é a alteração visual.
À medida que o tumor cresce, ele pode comprimir um ou ambos os nervos ópticos ou o quiasma óptico. O paciente pode perceber redução progressiva da visão, perda de parte do campo visual, dificuldade para enxergar detalhes ou diferenças entre a visão de um olho e do outro.
Em alguns casos, a alteração visual evolui lentamente e pode passar despercebida durante meses ou até anos.
Dor de cabeça também pode estar presente, mas é menos específica. Alterações hormonais são possíveis, embora não sejam a apresentação mais típica desses tumores.
Por essa razão, a avaliação oftalmológica detalhada, incluindo acuidade visual e campo visual, pode ser tão importante quanto a própria ressonância magnética no planejamento do tratamento.
Todo meningioma do tubérculo selar precisa ser operado?
Não necessariamente.
Tumores pequenos, descobertos incidentalmente, sem compressão relevante das estruturas ópticas e sem crescimento documentado podem, em situações selecionadas, ser acompanhados com ressonâncias magnéticas periódicas.
Entretanto, quando existe perda visual, compressão significativa dos nervos ópticos, crescimento do tumor ou outras características preocupantes, o tratamento cirúrgico costuma ser considerado.
Um dos principais objetivos da cirurgia é justamente preservar ou recuperar a função visual, além de obter o maior grau de remoção tumoral que possa ser realizado com segurança.
Como é realizada a cirurgia?
Existem duas grandes possibilidades: os acessos transcranianos, realizados através do crânio, e o acesso endoscópico endonasal, realizado pelo nariz.
Não existe uma técnica universalmente melhor para todos os meningiomas do tubérculo selar. A escolha depende principalmente da anatomia de cada paciente e do tumor.
Os acessos transcranianos são técnicas consolidadas e incluem diferentes corredores, como o pterional e o supraorbitário. Eles podem ser particularmente úteis em tumores volumosos, com crescimento lateral importante, extensão além dos nervos ópticos ou envolvimento mais complexo das artérias cerebrais e carotídeas.
Já o acesso endoscópico endonasal permite alcançar o tumor por baixo, atravessando as cavidades nasais e o seio esfenoidal, sem necessidade de retração cerebral. Essa trajetória proporciona uma visão direta da região inferior dos nervos ópticos e do quiasma e pode permitir descompressão precoce dos canais ópticos.
Endoscopia pelo nariz ou cirurgia aberta?
Essa é uma das principais questões no tratamento atual desses tumores.
Os estudos comparativos mostram que ambas as estratégias podem alcançar altas taxas de ressecção tumoral quando bem indicadas. Uma metanálise com mais de mil pacientes encontrou taxas de ressecção completa bastante semelhantes entre os acessos endoscópico endonasal e transcraniano.
Por outro lado, vários estudos sugerem uma possível vantagem da abordagem endoscópica para recuperação ou preservação da visão em pacientes adequadamente selecionados. Uma metanálise recente encontrou maiores chances de melhora ou estabilidade visual após a abordagem endonasal, embora os próprios autores ressaltem que a evidência disponível é predominantemente retrospectiva.
Isso não significa que o acesso endoscópico seja superior em todos os casos.
Tumores predominantemente centrais, de pequeno ou médio volume, com extensão pelo canal óptico e sem grande componente lateral podem ser particularmente favoráveis à abordagem endonasal. Já tumores muito grandes, com importante extensão lateral, envolvimento vascular complexo ou crescimento além dos limites alcançáveis pelo corredor endonasal podem favorecer uma abordagem transcraniana.
Quais são os riscos da cirurgia endoscópica?
Uma das particularidades do acesso endonasal é a necessidade de reconstruir a base do crânio ao final da operação.
Historicamente, a saída de líquido cefalorraquidiano pelo nariz — chamada fístula liquórica — era uma das principais limitações dessa técnica. Metanálises ainda demonstram maior risco de fístula com a abordagem endonasal, embora técnicas modernas de reconstrução, especialmente com retalhos vascularizados, tenham reduzido significativamente essa complicação.
Como em qualquer cirurgia dessa região, também devem ser considerados riscos relacionados à visão, aos vasos sanguíneos, à hipófise e às estruturas neurológicas adjacentes.
Como escolher a melhor abordagem?
A pergunta mais adequada não é simplesmente “cirurgia pelo nariz ou pelo crânio?”.
A questão é: qual corredor oferece a forma mais segura de alcançar aquele tumor específico, preservando a visão e as estruturas neurovasculares ao redor?
Por isso, no meningioma do tubérculo selar, a definição do acesso faz parte do próprio tratamento. Em alguns pacientes, a trajetória endoscópica pelo nariz oferece a visão mais direta e favorável. Em outros, uma abordagem transcraniana proporciona maior segurança.
O objetivo final permanece o mesmo: obter o melhor controle possível do tumor, com prioridade para a preservação — e, quando possível, para a recuperação — da visão e da função neurológica.
Referências
- Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas: Myths, facts, and controversies. Acta Neurochirurgica. 2020. Giammattei L, Starnoni D, Cossu G, et al.Review
Transsphenoidal versus Transcranial Approach for Treatment of Tuberculum Sellae Meningiomas: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Scientific Reports. 2019. Yang C, Fan Y, Shen Z, Wang R, Bao X.SR
